慢性反流性肾病症状诊断

一、症状

　　本病临床表现各异。尿路感染发作次数、症状严重程度与反流程度和肾脏瘢痕程度无关，仅有一次感染病史的病例也可有严重反流。儿童发生第一次尿路感染，不论其年龄、性别和症状严重程度，均应进行有关检查。小儿常在4岁以下发病，以反复发作的尿感就诊。内科病者多为女性中、青年，多因单侧肾萎缩、肾衰，尿感症状，高血压等来就诊。

　　本病最常见的临床表现是尿路感染和多发生于排尿时的胁腹痛。尿路感染发生率有63%～88%；蛋白尿的发生率为34.5%～54.7%，也可为RN的首发症状，因常在严重瘢痕形成数年后出现，提示VUR已导致肾小球病变，为预后不良指征。即使术后VUR消失，肾功能仍继续恶化。另外，本病还具有潜伏性的特点，常在妊娠时因尿路感染、蛋白尿、高血压、先兆子痫或肾功能衰竭被首次发现。个别患者偶尔因其他原因接受影像学检查，而被发现单肾或双肾瘢痕或萎缩或因发现无症状菌尿而考虑到本病诊断。部分病例可长期无症状，直到肾功能不全进入尿毒症期才得以诊断。

　　本病病程中常见高血压，在开始透析的患者中75%有高血压。在成功的抗反流手术数年后，也可发生高血压。高血压严重程度与反流程度和尿路梗阻程度无明显相关性。临床上高血压发生率为10.6%～38.1%，是RN的后期常见并发症；妊娠高血压(妊高征)可为RN的首发症状。约4%严重妊高征病人有RN；可有夜尿、多尿、尿液浓缩功能异常；有10.2%～50%的RN可导致肾衰，一般发生肾衰的发病年龄在35岁以下。约半数病例就诊时已有氮质血症。单侧性反流性肾脏病的肾衰，是由于并发了双侧肾的肾小球病变。本病还可有遗尿史(4%～20%)，肾结石(2.2%～18%)，镜下或肉眼血尿等。

　　二、诊断

　　临床上遇有反复发作性尿路感染遗尿、多尿、夜尿、高血压、肾功能不全、双肾大小不等或明显缩小等病例时，应怀疑反流性肾脏病(RN)的可能性。可先作99mTc-DMSA筛选试验及反流试验，及(或)大剂量IVP加X线断层照片，必要时作CT等检查有助于明确诊断。

1.反流的诊断方法

到目前为止，排尿性膀胱尿路造影(MCU)仍为VUR检测及分级的金标准。即通过导尿管注入76%泛影葡胺100ml加生理盐水500ml，在X线透视监测下，令病人排尿，观察膀胱尿液有否向上反流。反流分为5级。1级：尿液反流只达到输尿管下1/3段；2级：尿液反流达到输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盂穹窿正常；3级：输尿管轻度扩张或中度扩张和(或)扭曲，肾盂轻度或中度扩张，但无(或)轻度穹窿变钝；4级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盂中度扩张，穹窿锐角完全消失，但大部分肾盏保持乳头压痕；5级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂肾盏严重扩张，大部分肾盏不能看见乳头压痕。

　　(1)核素：99锝-二乙三胺五醋酸(99m锝-DTPA)是一种简单、方便、无创伤性的检查方法。我们常用间接法：从静脉中注入小剂量99锝(99mTc)，嘱病人多饮水，约2h后摄片。间接法的优点是符合生理状态及正常排尿机制；不需插导尿管；同时可获得肾解剖形态和功能情况；对仅存在于尿路感染急性期的VUR有重要诊断意义。缺点是有局限性；小孩或不合作者有困难；高压反流方能检出率高；检查需时长；肾功能不好时检查受干扰。

　　(2)超声波：B超检测VUR是一种与MCU之间有良好相关性较新的方法。晚近亦有报道用彩色多普勒检测输尿管开口位置作为尿感儿童合并VUR的筛选试验。

　　(3)膀胱镜：对VUR已消失，而静脉肾盂造影发现肾瘢痕者，如膀胱镜检查时观察到输尿管口的形态及位置改变，则对RN的诊断有帮助。

　　2.反流肾诊断方法

　　(1)大剂量静脉肾盂造影(IVP)并X线断层照片：为传统的RN诊断方法，可显示肾轮廓、长度、皮质厚度、乳头形态，与杵状肾盏对应的肾表面不规则瘢痕，后者为RN的标志。

　　(2)核素肾扫描：99锝-二巯基丁二酸(99mTc-DMSA)肾扫描技术检测RN，对肾瘢痕诊断亦有帮助。

　　(3)超声波：可发现肾皮质瘢痕形成，皮质变薄，肾盂变形。但因有第12肋骨的干扰，显示肾上极瘢痕有困难。

　　(4)电子计算机X线体层扫描(CT)：能较准确的检测肾皮质瘢痕。

　　3.RN的诊断标准为

　　(1)大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片的改变：

　　①肾盏杵状变形及邻近皮质瘢痕形成。

　　②肾皮质变薄常发生于肾两极，单侧或双侧肾体积缩小或形态学上不相称(两肾长度相差1.5cm)。

　　③肾盂、肾盏、输尿管扩张，而无器质性梗阻。

　　(2)可发现不同程度的VUR，但有约半数成人病例可无VUR。

　　(3)排除继发性VUR，此时VUR常是双侧性的。

　　应该着重指出的是多年来被认为是“慢性非梗阻性萎缩性肾盂肾炎”的一侧或双侧有瘢痕的固缩肾，其实是反流性肾脏病。