一、临床表现

　　心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性期前收缩、一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现。较严重的心律失常，如病窦综合征、快速心房颤动、阵发性室上性心动过速、持续性室性心动过速等，可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗，严重者可出现晕厥、阿-斯综合征，甚至猝死。由于心律失常的类型不同，临床表现各异。主要有以下几种表现：

　　1.冠状动脉供血不足的表现

各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低5%，偶发室性期前收缩降低12%，频发性的室性期前收缩可降低25%，房性心动过速时冠状动脉血流量降低35%，快速型房颤则可降低40%，室性心动过速时冠状动脉血流量减低60%，心室颤动时冠状动脉血流量可能为零。

　　冠状动脉正常的人，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血。主要表现为心绞痛、气短、周围血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。

　　2.脑动脉供血不足的表现

不同的心律失常对脑血流量的影响也不同，频发性房性与室性期前收缩，脑血流量各自下降8%与12%。室上性心动过速下降14%～23%，当心室率极快时甚至达40%。室性心动过速时可达40%～75%。

　　脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果。倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕、乏力、视物模糊、暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害。

　　3.肾动脉供血不足的表现

心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少。频发房性期前收缩可使肾血流量降低8%，而频发室性期前收缩使肾血流量减少10%;房性心动过速时肾血流量降低18%;快速型心房纤颤和心房扑动可降低20%;室性心动过速则可减低60%。临床表现有少尿、蛋白尿、氮质血症等。

　　4.肠系膜动脉供血不足的表现

快速心律失常时，血流量降低34%，系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀、腹痛、腹泻，甚至发生出血、溃疡或麻痹。

　　5.心功能不全的表现

主要为咳嗽、呼吸困难、倦怠、乏力等

　　心律失常可按发生原理，心律失常时心率的快慢，以及心律失常时循环障碍严重程度和预后分类。

　　(1)按发生原理，心律失常分为冲动发生异常、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。这种分类方法主要根据实验研究结果，在临床诊断技术目前尚难确定心律失常电生理机制的状况下，实用价值不高。此外，某些快速心律失常起始和持续的机制可能不同，如由异常自律性引起的室性早搏，可由折返机制而形成持续型室性心动过速。

　　(2)按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，将心律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。这两种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律失常的诊断和防治有一定帮助。

　　二、体格检查

　　1、听诊

心律失常的70%可通过听诊发现。如能有序地注意其频率与节律的变化，则能做出初步判断。例如过早搏动，可听到提前的心脏搏动和代偿性间歇。如阵发性室上速，可听到快速而规律的心脏搏动;而心房颤动则听到杂乱无章的心脏搏动，无论是强度、频率、节律，均无章可循。总之，心脏听诊既是内科医生的基本功，亦是临床发现心律失常的重要方法。

　　2、颈静脉波动

一过性过度充盈的颈静脉犹如“搏动”样波动，是观察和诊断某些心律失常的重要方法。如完全性房室传导阻滞时，可见颈静脉的“搏动”，并可听到“炮击音”;心房颤动则可见强度不一、毫无规律的颈静脉充盈波。

　　三、辅助检查

　　1.常规心电图

常规12导联心电图是诊断心律失常最基本的方法。亦是最可靠的方法。心律失常性质的确诊大多要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。一般接近97% 的心律失常均在心电图有所发现。一般常规12导联心电图，多选择Ⅱ导联和V1导联做较长时间(大于1min)的描记，以发现心律失常。一般规律是：

　　(1)对常规12导联心电图做一浏览，观察该图是否是可供诊断的心电记录，否则要重新描记。

　　(2)根据P波的形态特征确定其节律。

　　(3)测定P-P或R-R间期：计算心房率或心室率有无心动过速或过缓，以及心律不齐。

　　(4)观察各导联的P波、QRS波群、ST段和T波形态特征，以便进一步分析。

　　(5)测量P-R间期和Q-T间期。

　　(6)比较P-P间期和R-R间期：寻找心房律和心室律的关系。有无提前、错后以及不整的P波或QRS波群，以判定异位冲动的来源或心脏传导阻滞的部位。

　　将上述资料结合其他临床资料如年龄、临床特征、用药情况等进行综合分析和判定，必要时还要做出梯形图，进行进一步分析。

　　(7)梯形图解：梯形图是指在理解心电图所提示的基本规律基础上进行分析和解析。

　　梯形图的第一条横线代表窦房结(S)、依次代表心房(A)、房室交接区(A-V)和心室(V)。其中黑圆点代表激动的起源，直线代表激动下传，“Y”代表传导受阻。

　　2.动态心电图(dynamic electrocardiogram DCG)

DCG是在便携式记录装置记录24～72h日常生活情况下的心电变化回放至计算机分析处理后的心电图。它弥补了常规心电图时间受限的缺点，还能捕捉偶发的心律失常。

　　(1)DCG的正常范围

　　①心率(bpm)范围：69～89次/min;醒时最高心率：100～182次/min;醒时最低心率：45～75次/min;睡时最高心率：65～120次/min;睡时最低心率：40～66次/min。

　　②心律。

　　A.窦性心动过速、过缓或不齐。

　　B.房性期前收缩<20次/24h、无房性心动过速、心房扑动或心房颤动。

　　C.房室传导阻滞：睡眠时可出现一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞。

　　D.不出现缺血性ST-T改变。

　　(2)DCG诊断价值：

　　①发现常规心电图所不能发现的心律失常：一般心律失常多为阵发一过性或间歇发作。特别是在夜间发作者常规心电图更难以捕捉。因DCG可行24～72h监测，故可提高对各种心律失常的检出率。DCG可对心律失常做出准确的判定和分析。并使心律失常的规律性表现得以展现，为临床诊断提供有力的证据。

　　②提供心律失常的诊断依据：室性心律的分级(Lown)(表1)。

　　(3)Hinkle：DCG对病窦综合征(SSS)的诊断标准见表2。

　　3.根据常规心电图及其他心电学检查结果可以明确诊断心律失常

但还须进一步心电图鉴别诊断及分类。

　　心律失常的分类：由于心律失常发生的病理基础、发生机制、出现部位和心脏频率的不同，有多种分类方法，主要有以下几种：

　　(1)按频率分类：

临床上常用有快速心律失常和缓慢心律失常，也包括频率正常的心律失常。这种心律失常的分类方法的优点是比较简单，而且可以指导治疗方法的选择。

　　(2)按部位分类：

这种分类是以心律失常在心脏的发生部位为依据，可以反映心律失常发生的部位和初步判别心律失常的危险性，一般讲，室性心律失常危险性较大，房性心律失常危险性相对较小。根据该分类原则，可划分为窦性心律失常、房性心律失常、房室交接区心律失常和室性心律失常等。

　　(3)按机制分类：

如果窦房结产生激动的情况异常，或者激动发自窦房结以外的异位起搏点，可产生激动起源相关的心律失常。心脏起搏点产生的激动沿着正常的传导系扩布整个心脏，出现一次心脏搏动。假如激动传导缓慢或阻滞，或者沿着异常传导途径传导也会引起心律失常。因此，按心脏激动的起源和传导异常来划分心律失常，可以反映心律失常的发生机制和性质。按发生原理进行分类较为适宜。

　　①激动形成异常：

　　A.窦性心律失常：分为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏。

　　B.异位心律：分为被动性异位心律和主动性异位心律。

　　a.被动性异位心律：指当窦房结功能低下或受抑制时，在窦性心律缓慢的情况下发生的异位心律。

　　逸搏(房性、交接性、室性)：1次异位心律取代了正常心律。

　　逸搏心律(房性、交接性、室性)：3次以上的异位心律取代了正常心律。

　　b.主动性异位心律：当异位心律的频率超过正常心律时，则取而代之。

　　过早搏动(房性、交接性、室性)。

　　阵发性心动过速(房性、交接性、室性)。

　　心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。

　　②激动传导异常：

　　A.生理性传导阻滞：干扰与脱节。系当两个不同的激动在心脏某处相遇，值该处心脏处于不应期，结果两个激动的传导都被遏止。这种传导阻滞属于生理性的传导阻滞。

　　B.病理性传导阻滞：系指激动在心脏某处发生了传导障碍。包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞(左、右束支传导阻滞及分支阻滞)。

　　C.房室间传导途径异常：系房室间有异常的传导束或旁路存在，如预激综合征等。

　　心律失常诊断程序

　　(1)详尽询问病史。

　　(2)认真观察颈静脉和心脏搏动状况。

　　(3)仔细听诊以发现心律特征。

　　(4)及时进行常规心电图检查(长Ⅱ、长V1导联不少于30s)。

　　(5)必要的其他检查(DCG，食管调搏等)。

　　(6)综合分析后，得出正确诊断。