老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化一般治疗
一、治疗
1.降压的原则和方法
恶性高血压必须迅速降压以预防严重合并症——高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和急性肾功能衰竭等。
在有高血压脑下降、颅内出血、急性肺水肿、急性心肌梗死、肾功能急剧下降、急性胰腺炎病、视力迅速、胃肠道出血、肠系膜血管炎引起的急腹症，以及由于呕吐难进口服药的情况下，首先应静脉紧急给药，常用的有硝普钠、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯哒嗪)和拉贝洛尔(柳胺苄心定)，其中首选硝普钠。为了安全，一般血压开始下降幅度为20%或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)，然后在监测病人无脑及心肌低灌注情况下，在12～36h内逐步使舒张压降至12kPa(90mmHg)。
待病情稳定即开始加用口服降压药，口服药发挥作用并调整好剂量后再完全撤除静脉给药。口服药开始时应采用小动脉扩张药，如肼屈嗪(肼苯哒嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米诺地尔(长压定)，由于血管扩张能反射性地激活肾上腺素能系统而导致心动过速、增加心排血量而减低其降压效果，所以应并用肾上腺素能β受体阻滞药如普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)等。有些血管扩张药还能引起钠水潴留，从长期治疗看还应加用利尿药(开始时不用，见下)。
如无上述静脉紧急给药指征，则可一开始采用加强口服药方案，在12～24h控制好血压，通常联合用药，其中小动脉扩张药加β受体阻滞药加利尿药是最有效的联合(理由见上述)。而在小动脉扩张药中米诺地尔(长压定)能够迅速(但不是立即)降低血压，最适合恶性高血压的最初治疗。
2.血容量状态和利尿药的应用
恶性高血压病人即使发肺水肿，也可以没有全身性盐负荷过多。由于全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室过度工作而使其顺应性降压，致使左心室嵌顿压增加而形成肺水肿，也就是说，即使左室舒张期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒张期末压力(LVEDP)也可以增加。血管扩张药能降低SVR并改善左心室的顺应性，结果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可见，恶性高血压合并肺水肿的治疗重点应该是减轻心脏后负荷而不是极度地利尿。开始治疗时如没有明显的水负荷情况，不要用利尿药，但以后长期口服血管扩张药时(由于强的钠水潴留副作用)则应加用，否则难以很好地控制血压。
3.合并肾功能不全的治疗
恶性高血压病人无论肾功能损害程度如何，都应该严格控制血压以防肾功能进一步损害。在合并肾功能不全(尤其是肾小球滤过率在20ml/min以下时)，控制血压偶尔能引起少尿性急性肾功能衰竭，但这不能成为降压治疗的反指征。控制血压能?；ど鞴?心脏和脑)的功能，而且，即使由于恶性小动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病，严格地控制血压也有可能恢复其肾功能。
如已达尿毒症，在努力控制高血压的同时还应加用透析疗法，它能纠正尿毒症和水潴留。单用透析疗法难以满意地控制血压，必须加用降压药，实践证明，米诺地尔(长压定)和普萘洛尔(心得安)联合应用效果比较好。
4.择优方案
高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药量为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。
(1)硝普钠(sodium nitroprusside)：
直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10μg静滴，密切观察血压，每隔5～10min可增加5μg/min。硝普钠降压作用迅速，停止滴注后作用在3～5min内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。
(2)硝酸甘油(nitroglycerin)：
以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5～10μg/min开始，然后每5～10min增加5～10μg/min至20～50μg/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。
(3)尼卡地平(nicardipine)：
二氢吡啶类钙通道阻滞药，用于高血压急诊治疗剂量为：静脉滴注从0.5μg/(kg·min)开始，密切观察积压，逐步增加剂量，可用至6μg(kg·min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。
(4)乌拉地尔(urapidil)：
α1受体阻滞药，用于高血压危象剂量为10～50mg静脉注射(通常用25mg)，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50～100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，可根据积压调节滴速。
5.康复治疗
高血压及肾硬化病人的康复治疗主要是体力康复，配合心理康复，如减少焦虑、抑郁等的发生，促进心理进调整，向病人及家属进行有关的卫生宣教，并针对性的进行个别的心理咨询及指导。包括对病人及其家属进行宣教体力康复，主要是耐力运动训练，包括低强度的伸展活动，柔软体操等可稍感肌肉疼痛，但避免疲劳。
另外物理疗法与传统疗法也可应用如微波疗法可改善肾脏血供，超声疗法可软化动脉硬化斑块，改善血液循环。传统疗法如气功，减少多种高血压危险因素的影响，并能消除大脑皮质的紧张状态，可选用静功、太极拳等，按摩可促进血液循环，增强大脑皮质抑制过程。
二、预后
尽管恶性高血压病人病死率极高，但是治疗及时，措施得当，血压能被较快控制时，仍有部分病人预后不错，肾功能损害也能获不同程度恢复。
