一般腹股沟斜疝修复术

注意事项

　　[手术原则]

　　1.充分显露　切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。

　　2.高位结扎疝囊　在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。

　　3.仔细止血　沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。

　　4.加强腹壁　主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法;术中应认真操作。 [手术方法的选择]

　　修复腹股沟斜疝的手术方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如下：

　　病人情况

　　婴幼儿先天性斜疝

　　儿童、青少年小型斜疝，腹肌无明显缺损

　　成人斜疝，腹股沟管后壁无缺损

　　成人斜疝，腹壁轻度薄弱

　　老年人斜疝，复发性疝，腹壁重度薄弱

　　巨大斜疝，腹壁重度薄弱

　　手术方法和操作特点

　　经腹腔疝囊高位离断术

　　经腹股沟疝囊高位结扎术

　　精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)精索不移位，仅次联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁

　　精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini)：精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌之间，再将联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管后壁

　　改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(McVay)：与上法相同，但联合肌腱缝于耻骨韧带上

　　精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted)：精索移位至腹外斜肌外，联合肌腱缝于腹股沟韧带上，腹外斜肌腱膜重叠缝合

　　除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题：

　　1.成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。

　　2.成人并发腹内压力增高的疾病(如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等)或其它全身性严重疾病(如肺原性心脏病、心力衰竭等)，以及妊娠早期和后期，均不宜手术治疗。

　　3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝，约有40%在生后6个月左右可以自愈，约有60%至2岁时自愈。因此，直径在2cm以内的较小疝囊，均适于在1～2岁以后施行手术。

　　4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时，应等皮肤病治愈后手术。

　　1.大出血　疝修复术中发生大出血会造成严重后果。最常发生出血的3条血管是闭孔动脉异常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股动、静脉。

　　造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时，缝针过深，穿破血管发生出血。所以，在进行缝合时，一方面应将被缝的韧带尽量提起，使之离开血管，另一方面可用左手示指将股动、静脉向外推开。万一发生出血，小的血管损伤可用压迫止血。如压迫无效，可扩大显露范围，予以结扎(固有交通支，不会发生组织血运障碍)。但大的血管损伤时，则需及时扩大切口，暂时压迫出血的上、下血管，然后用3-0丝线修复血管破口。万不得已时，才考虑采取结扎方法。此外，由于阴囊组织疏松，即使是细小的出血点也不易自行止血，以致形成血肿。因此，操作中无论大小出血点均应仔细结扎。

　　2.下腹壁神经损伤　下腹壁神经分布较密，如图26-8所示，切开腹壁各层时应避免损伤。一旦切断，宜将断端结扎，以防营养血管渗血。

　　3.输精管损伤　对年轻男子，可考虑术中即行输精管吻合术。

　　4.睾丸血运损伤　睾丸的供应血管较多，主支是来自腹主动脉的精索内动脉(即睾丸动脉)。此外，尚有精索外动脉、输精管动脉、膀胱下动脉、前列腺动脉和阴部动脉[图8]。这些动脉互有交通支相连，故一般不易发生睾丸缺血和坏死。即使如此，在疝修复术中，如精索与疝囊有紧密粘连，分离过程中仍应避免损伤精索的小血管。此外，尚应注意在缝合精索通过的内、外环时，不要缝得过小，以免造成精索绞窄。

　　5.腹腔脏器损伤　疝的修复手术过程中，最易损伤的腹腔脏器是肠管。可能在切开疝囊时切破肠管，或在结扎疝囊时将肠管扎住，所以在进行这两个步骤前要认真检查，采用预防措施，避免损伤。膀胱也易被伤，特别是儿童的膀胱位置较高，疝囊距膀胱较近，分离疝囊或缝扎囊颈时更易受损伤，必须注意避免。如不能确定疝囊或膀胱时，可先试作穿刺;如还不能确定，即应改经腹腔途径辨别。术中一旦发生内脏损伤，均应及时修复处理。

　　6.腹横筋膜双对抗缝合应在交叉不整齐的平面和深度上进行，最后形成一锯齿状缝线，以增加强度，避免撕裂。

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