右上肺叶切除术

注意事项

　　1.及时改变切肺范围　切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断，但最后决定，往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人，术前估计可以切除，但如术中发现纵隔已有广泛转移，无法清除，就应放弃切除手术;对肺结核空洞病人，术前估计位于上叶，准备作上叶切除，但术中发现上叶已经不张、缩小，下叶则有代偿性气肿，空洞实际位于下叶背段，因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。

　　2.剥破胸膜粘连下病灶　病灶离开肺脏表面很近，尤其在有炎性改变时，局部的胸膜粘连可以特别紧密，在分离粘连时就应特别小心，对肺结核、肺脓肿和肺癌病人，必要时可用胸膜外分离，以免分破病灶，污染胸腔。万一在分离时分破病灶，应立即以大针、粗线将破口作褥式或8形缝合。如破口很大且脆弱，很易撕开，可垫以小纱布后缝合[图10]最后与病肺一并切除。

　　3.出血　肺动、静脉及胸内其他大血管损伤，可以引起致命性出血。万一发生出血，术者最重要的是沉着、冷静，立即用手指压迫止血，先将胸腔内积血吸尽，根据病人情况进行加压输血等抢救措施，使病人一般情况稳定。切勿急于安放止血钳，以免扩大裂口，增加固出血量。然后，尽量清除出血点周围不必要的物品，以免影响显露和手术操作。暂时放开压迫片刻，以了解血管损伤情况，并继续吸尽积血[图11-1]。①如属血管侧壁裂伤，应在裂口上、下分离血管，安放无损全国各地血管夹，或用粗丝线环绕、收紧压迫止血，再用无损伤细针线将裂口作连续缝合[图11-2]。放开血管夹或套线后，如尚有明显出血，可补加数针间断缝合;如出血不多，可用热盐水纱布压迫数分钟，即能止血。如裂伤的血管属病肺的分支，则可不必修复，直接在列口上、下端结扎后切断。②如出血来源是结扎线滑脱的近端血管残端，应在了解出血情况后，先用组织镊或止血钳轻夹手指压迫下的血管断端，稍加牵引，以利显露，然后迅速另外安放止血钳[图12-1]，重新结扎加缝扎或连续缝合[图12-2]。如残端太短，难以妥善结扎，则可进一步向近侧分离，延长残端;必要时切开心包，作心包内结扎，心包外缝合。③如出血来源于远侧血管残端，则可直接用止血钳夹住出血点及其周围肺组织，另作双线缝扎;或保留该止血钳，继续作切肺操作，和病肺一并摘除。④如在进行上叶切除时撕裂肺动脉主干，经过努力，裂口却越来越大，终于无法修复时，只可结扎肺动脉主干，改作全肺切除术。

　　4.心包外分离困难　如靠近心包的组织粘连很紧，肺血管太短，不能在心包外结扎;或肺癌病人癌肿已经侵及心包;或肺血管在贴近心包处受伤出血，可作心包内结扎。在膈神经后方或前方切开心包，即可显露肺动、静脉，并作结扎后在心包外切断[图13];或在心包内切断后，将围绕血管的心包一并切除[图14]。左肺动脉在心包内有纤维索与主动脉相连，为闭锁的动脉导管。一般应在该纤维索远侧结扎左肺动脉，以免错扎肺动脉主干，发生心脏停搏。如属肺癌已侵入左心房时，还可用心房钳夹住局部心房后壁，切除部分心房壁，用丝线双重连续缝合[图15]。有时右肺动脉主干太短，显露不满意时，可将纵隔胸膜切口向上延长，将奇静脉切断(切断时宜留一较长残端，以利提起后向前牵引上腔静脉)，在上腔静脉后侧显露右肺动脉主干，并予结扎[图16]。如上、下肺静脉被心包膜覆盖，则可切开心包，在血管上、下缘穿过后侧心包膜结扎。切断血管后再将心包稀疏缝合。

　　5.缺氧　常见的缺氧原因是气管和支气管内有分泌物或血液堵塞。如属肺化脓症，术前原来就有大量脓痰，不能用药物及体位引流控制，不得已勉强作切除手术者，除有条件可在俯卧下手术外，宜应用双腔插管麻醉。有时术前并未估计到，由于手术操作、挤压或因药物刺激排出大量分泌物，或因出血进入气管支，可能发生缺氧，甚至窒息，危及生命。麻醉师和术者应经常注意病人面色，观察血压是否升高，倾听气管内有无分泌物堵塞的响声，及时吸引气管支，清除积存的堵塞物。偶尔分泌物十分稠厚，经气管导管无法吸除，情况危急时，可迅速切断支气管，将导管插入残端内吸除[图17]。在切断支气管时如发生支气管动脉出血，倒灌入支气内，应迅速钳夹止血，随即清除支气管内血液，待险情解除后再缝扎出血点，缝合残端。

　　6.病情恶化　手术过程中，如因出血、麻醉、窒息或手术时间长、手术操作过大等原因，病人情况恶化，血压下降，脉搏细弱加快，呼吸变浅，应立即暂停手术，找出原因，或加快输血，或吸除气管内积痰，或调整麻醉，及时解除险情。在暂停期间，可将胸腔自支拉钩放松，缩小切口，并用浊盐水纱布垫覆盖切口，以减少水分蒸发和热量消耗。在经过抢救以后，情况好转，甚至进一步恶化，即应停止手术，缝合胸壁。支气管动、静脉是担负肺脏营养的主要血管，与肺动、静脉原来就有的侧支循环相通，在病理情况下(尤其是肺内慢性炎症时)，支气管动脉则可以扩张。如支气管和支气管动、静脉尚未切断，即使肺动、静脉已被切断，中止手术后，肺脏也不致坏死。可在术后短期内，经过抢救，待病情好转后再次开胸，完成切肺手术，决不能勉强一次完成。

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