胆囊切除术

注意事项

　　1.避免误伤胆总管、右肝管　术前应该复习胆道解剖，做到心中有数。肝外胆管和胆囊动脉常有变异，加之炎症性粘连，更不易辨清。因此，胆囊切除术的所有操作，要求有充分显露的手术野，操作在直视下进行，准确辨认胆总管、胆囊管及胆囊动脉，以免发生误伤。

　　⑴胆囊管较短，或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位，术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断[图3 ⑴]。

　　预防：切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位置。实有困难时，可采用逆行性胆囊切除术。

　　⑵胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，而将胆总管一部或全部被结扎切断[图3 ⑵]。术后发生梗阻性黄疸;或结扎处坏死形成胆漏。

　　预防：必须在放松牵拉胆囊，认清胆囊管和胆总管的关系时，才可结扎、切断胆囊管。

　　⑶结扎胆囊管时太近胆总管，在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄[图3 ⑶]。

　　预防：胆囊管残端应距离胆总管0.4～0.5cm为宜;太短可造成瘢痕压迫，太长日后有形成小胆囊病灶的可能。

　　⑷如右侧副肝管或右肝管走行较低，又紧贴胆囊后上方，在分离胆囊三角右上方结缔组织时，有可能将右侧副肝管误认为粘连带而被结扎、切断[图3 ⑷]。

　　预防：在分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊，对任何可疑的索状物必须判明其性质后，才决定进一步处理。

　　⑸胆囊管有时开口于右侧副肝管上，如未予辨清，按常规结扎、切断胆囊管时，往往将右副肝管切断[图3 ⑸]。

　　预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意，应仔细分离胆囊周围的粘连，看清胆囊管与周围关系后，再结扎。如有疑问，可先用丝线围绕胆囊管打一松结，然后自胆囊底部向颈部分离，分离至颈部证明该管是胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断。

　　⑹在分离胆囊过程中，胆囊管因脆弱而突然被撕断，断端回缩于粘连之中，勉强分离寻找，往往可损伤胆总管。

　　预防：胆囊炎症明显，组织脆弱时，切不可强拉胆囊，以免撕断胆囊管。一旦撕断，不易寻找残端时，可先切开胆总管，在胆总管内寻找胆囊管的开口处，插入金属探条作为标志[图3 ⑹]，再在其周围仔细分离出胆囊残端，加以结扎。

　　胆囊切除术中损伤胆管多发生在胆囊管汇入区的肝总管或胆总管上，因此手术时该区的操作应特别细致。

　　术中如发现肝总管或胆总管损伤，应即时在引流的基础上，作胆道端端吻合术。吻合端的组织必须健康，吻合后无张力，放置t形管引流的一臂必须通过吻合口以起支撑作用，且应保留两个月以上。由于损伤的胆管常不扩张，可只作单层外翻缝合，必要时需行胆管成形术，使管腔扩大，然后行胆肠吻合术。

　　2.避免损伤血管　通常在下列情况下容易损伤血管，应注意预防。

　　⑴分离胆囊管时，或逆行胆囊切除时，如强力牵拉胆囊，可使胆囊动脉撕裂，或拉断引起大出血[图4 ⑴]。

　　预防：在分离、切断胆囊前，有可能时应先结扎、切断胆囊动脉。当胆囊动脉未切断结扎之前，切勿用力牵拉胆囊，以免撕破血管，发生出血。

　　⑵肝右动脉或胆囊动脉变异，于分离胆囊时被撕破，引起大出血。或肝右动脉位置较低，于胆囊后上方入肝，可被误认为是胆囊动脉而加以结扎，造成右肝组织缺血[图4 ⑵]。

　　预防：熟悉肝右动脉与胆囊动脉的变异，不在胆总管左方结扎任何血管，结扎胆囊动脉时，必须确认血管系进入胆囊后才可结扎、切断。

　　⑶血管结扎线滑脱，致使术中或术后发生大出血。

　　预防：胆囊动脉近端应结扎两道(包括一道缝扎)。结扎时，用力必须均匀，勿过度向上牵拉，以防撕脱。结扎时，用力勿太大，避免结扎线勒断血管，引起出血。每道结扎须打3个结，以免滑脱。

　　⑷门静脉的损伤多发生在侧壁，多为在分离胆囊时不慎引起。门静脉损伤出血量较大，应即刻用手指阻断肝十二指肠韧带，控制出血后，修补破裂处。

　　预防：分离胆囊管或胆囊靠近肝十二指肠韧带侧后缘时，应高度警惕引起损伤门静脉的可能，切勿贸然行事。

　　⑸术中发生大出血，盲目用止血钳在血泊中钳夹试图止血，或盲目进行缝扎，可将胆总管夹伤或误扎[图4 ⑶]。

　　预防：遇到胆囊动脉或肝动脉大出血时不要慌张，应立即将左手示、中指插入网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带上压迫肝动脉暂时止血，同时吸出流血，使手术野清晰后再略放松指压处，看准出血点后再行准确止血。

　　3.胆囊床渗血不止，可以由黄疸日久，凝血机制障碍而术前准备不足所致，可缝闭胆囊床或用堵塞法止血。

　　4.胆囊极度膨胀，妨碍手术进行时，可穿刺抽吸内容物，但不要全部吸尽，以免胆囊瘪缩，影响剥离。应保留原来内容的1/3，使胆囊轻度充盈，易于分离。

　　5.在胆囊萎缩、粘连紧密、解剖关系不清楚时，可先切开胆总管，用金属探条插入胆总管、右肝管内作为辨认胆总管的标记，再行分离，以免误伤。

　　6.如炎症严重、粘连紧密，胆囊切除既困难又危险者，可切开并部分切除胆囊，从内部刮除残余胆囊粘膜、缝闭胆囊管开口，也可达到胆囊切除的要求，有时也可用碘酒、酒精烧灼难以切除的胆囊粘膜，达到破坏分泌粘液的粘膜。

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