胸廓外成形术

注意事项

　　1.胸廓成形术对组织损伤较大，失血较多，尤其在剥离骨膜时出血量多且难止住。所以，除操作要细致和及时止血外，在剥离骨膜、切除肋骨时，操作要快而果断，但又须注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收缩后，较小的出血点即能自动止血。此外，应根据失血量和速度，及时输血，以免发生休克。如果胸膜已被分破，应安放胸腔引流管，以免出现血气胸。

　　2.前斜角肌以腱性韧带在第1肋骨前斜角肌结节处附着很紧，应用剪刀剪断，而不应试图用骨膜剥离器强行剥开，以免损伤锁有下血管。在剪断第1肋骨时，如有条件，宜用特制的第1肋骨剪;如无条件，在下剪时，应特别注意肋骨剪尖端不要插入太深，以免在剪断肋骨的同时损伤肋骨后上方的锁骨下血管。万一锁骨下血管被撕破引起大出血时，应立即用手指或纱布压迫破口，另由麻醉师在锁骨上窝内1/3处向下压迫，暂时止血。在吸尽手术野积血后，查明出血部位，用细针线修复血管裂口，然后放松锁骨上压迫。如有少量漏血，可先用湿盐水纱布压迫止血;如出血仍多，可加针修复。如果锁骨上窝压迫不能止血，无法放松对血管破口的压迫以修复出血点时，应当机立断，在锁骨上另作┐形切口。即从锁骨中段开始，沿锁骨上缘至胸锁关节向下沿胸骨外缘转至第2肋间，在胸骨及锁骨内侧段，将附着的部分胸大肌及胸锁乳突肌切断;在骨膜下用线锯切除锁骨内半段。如第1肋骨尚未切除，也可经这一切口先将其前段切除;这样，即可显露锁骨下动、静脉，用线带环绕上、下段血管，拉紧线带暂时止血后，予以修复。如果裂伤很大，可将血管分离后予以切断再吻合，或作自体血管移植。只有在病人情况不能继续等待时，才作锁骨下动脉或静脉结扎。约有10%病人在结扎锁骨下动脉后发生术侧上肢坏死。

　　3.为了更好地压缩肺尖部，可作肺尖松解术。即切开第1肋骨下面骨膜，作胸膜外剥离。前面剥至第2肋骨，后面剥至第5肋骨平面，纵隔面右侧剥至奇静脉，左侧剥至主动脉，使肺尖部完全向下萎陷[图3]。为了避免肺尖重新扩张，可将剥下的胸膜固定在胸壁上。剥离后应注意止血，以防胸膜外积血。

　　4.第2肋骨与第1肋骨形状比较相似，手术中应注意辨明，以免误将第2肋骨作为第1肋骨，遗留第1肋骨未被切除，使胸壁不能彻底塌陷。二者较明显的区别是：第1肋骨有前斜角肌结节，第2肋骨无此结节。

　　切除肋骨的数目和长度应根据病变范围而定，一般需要切除5～6条肋骨。如需切除5条以上肋骨时，应根据病人体质分两期或三期完成。一般多作两期手术：第1期切除第1～3(或第4)肋骨;第2期切至第7或第8肋骨。每一肋骨切除的长度，也因肋骨的斜行走向而不同。肋骨后端应尽量贴近椎体切断，包括将横突切除，以消灭椎体旁沟，使肺部被彻底压缩。第1肋骨后段在肺尖平面以上，可以保留较长，而且不必切除横突。第1肋骨前端应在靠近胸骨缘切断，下面的肋骨前端可以逐渐延长保留一段;第3肋骨切至肋骨软骨关节;第7肋骨切至腋中线。这样可使胸廓在同一平面塌陷。

　　第2周胸廓成形术应在第1期手术后2～3周进行。需行第3期手术者也要在第2期后2～3周进行。间隔时间太短，病人体力尚未恢复，切口也未愈合;间隔时间太长，第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出现，使局部胸廓硬化，将影响第2期手术肋骨切除后的胸壁塌陷[图1]。如病人一般情况不佳，血红蛋白太低，出现切口感染或结核播散等情况，则应根据情况延长间隔时间。手术步骤与第1期相同。将第1期手术皮肤瘢痕切除，摘除残留线头。如原切口太高，可将原切口中段瘢痕切除，下段向下延长至准备切除的最下一肋骨平面。

　　肺部分切除术后加作胸膜我胸廓成形术时，切除肋骨的数目和长度应根据残腔大小而定。一般无论切除上叶或下叶，残腔均在胸腔上部。手术目的不是为了萎陷肺内病灶。因此，压缩范围要求不严，可以不必切除第1肋骨、肋软骨及横突。

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