闭合性脊髓损伤症状诊断

一、症状

1.脊髓休克脊髓受损后，

损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2～4周完全恢复。较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在3～6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的。但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失，提示有器质性损伤。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。

　　2.感觉障碍

脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。

　　3.运动功能

横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进;部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动。脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。

　　4.反射活动

休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。

　　5.膀胱功能

脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱;脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁;脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。

　　6.自主神经功能紊乱

常可出现阴茎异常勃起、Horner综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。

　　7.有部分病人脊髓损伤后有特定的表现或综合征

对于诊断有帮助。1985年，人们提出Brown-Squard综合征，典型的这种损伤是由贯穿伤或刺入伤引起解剖上一侧脊髓的切断，虽然纯粹的这种形式损伤临床并不多见，但常有病人出现类似的症状，功能上表现为脊髓半切。其他较常见的综合征包括：

　　(1)脊髓中央损伤综合征：

是最常见的颈椎综合征，主要见于年龄较大者，尤其是中老年男性，这些病人受伤前常已有脊椎肥大症及椎管狭窄，损伤通常为过伸性。除了一些脊椎肥大等原发改变外，在X线上多无或很少有异常表现。临床表现为四肢瘫，但上肢的瘫痪要重过下肢，上肢为迟缓性瘫，下肢为痉挛性瘫。开始时即有排便及性功能障碍。大多数病人能恢复，并逐渐进步使神经功能达到一个稳定水平。在恢复过程中，下肢先恢复，膀胱功能次之，上肢尤其是手指恢复较慢。

　　脊髓中央损伤综合征最初由Schneider提出，他认为是由于中央灰质出血及周围白质水肿引起。美国Miami大学学者通过尸体解剖研究认为这并不是绝对的，更多的是散在的靠背侧的白质损伤。新的资料与患者死前及死后的磁共振结果一致，提示黄韧带肥大增厚在过伸时对其下面的脊髓组织产生一个切割性损伤。

　　(2)前脊髓损伤综合征：

这类损伤常是由于过屈或脊椎轴性负荷机制所引起。常伴有脊椎骨折和(或)脱位及椎间盘脱出。CT、脊髓造影或磁共振常可显示椎管前部及脊髓受压。临床表现为受伤水平以下总的运动功能丧失，及侧束感觉功能(疼痛及温度)丧失，而后束功能(本体感觉及位置觉等)不受影响。其预后要比脊髓中央损伤综合征差。

　　(3)圆锥损伤综合征：

圆锥综合征常伴有胸腰段脊髓损伤。其特点是脊髓与神经根合并受累(如圆锥与马尾受损)，同时存在上运动神经元及下运动神经元的损伤。圆锥成分的损伤与较上水平的脊髓损伤的预后相似，即完全性损伤预后差，不完全性损伤预后较好。马尾神经根损伤的预后较好，如同外周神经损伤。但完全性的圆锥或脊髓损伤，不完全的马尾或神经根损伤不是不常见的。这些病人如有足够的减压，有可能恢复到自己行走的状态。但如果有长期的完全性圆锥损伤综合征，患者将不能排便及产生性功能障碍。

　　(4)马尾损伤综合征：

圆锥损伤综合征的受伤常是从胸11～腰1水平，而马尾损伤综合征见于从腰1到骶水平损伤，这些病人表现为单纯的下运动神经元损伤，不但下肢反射降低，而且肠及膀胱反射也降低。临床上常呈现出不完全性及不对称性，并有好的预后。严重的圆锥及马尾损伤病人常有慢性顽固性疼痛，比高水平的损伤更多见。

　　(5)急性Dejerine洋葱皮样综合征：

这类损伤位于高颈位，是由于三叉神经脊髓束受损所致。面及额部麻木、感觉减退及感觉缺失环绕于口鼻部呈环状。躯体的感觉减退水平仍于锁骨下，四肢有不同程度的瘫痪。

　　Denis l983年根据胸腰椎损伤的CT表现，提出脊柱分为前、中、后三柱的概念。前柱包括前纵韧带、椎体前部和椎间盘纤维环前部;中柱包括椎体后半部、纤维环后部、后纵韧带和椎弓部;后柱包括椎弓、小关节和后方韧带复合体(棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节囊)。当有两柱或三柱受损时，才视为不稳定。关键在于是否保持中柱的完整性。此标准亦适用于下颈椎。

　　二、诊断

　　1.闭合性脊髓损伤的诊断 包括：

　　(1)脊柱损伤的水平、骨折类型、脱位状况。

　　(2)脊柱的稳定性。

　　(3)脊髓损伤的水平、程度。

　　脊柱损伤的水平、脱位情况一般只需X线片即能判断，而骨折类型有时尚需参照CT片。

　　2.保持脊柱稳定性主要依靠韧带组织的完整 临床实际中所能观察到的、造成不稳定的因素综合起来有：

　　(1)前柱：压缩>50%(此时若中柱高度不变，则提示后方的韧带结构撕裂)。

　　(2)中柱：受损(其他两柱必有一个结构不完整)。

　　(3)后柱：骨质结构破坏：矢状向脱位>3.5mm(颈)或>3.5mm(胸、胸腰);矢状向成角>11度(颈)，>5度(胸、胸腰)或>11度(腰)。

　　(4)神经组织损伤：提示脊柱遭受强大外力作用而变形、移位、损伤。

　　(5)原有关节强直：说明脊柱已无韧带的支持。

　　(6)骨质异常。

　　3.寰枢椎不稳定的标准

　　(1)寰椎前结节后缘与齿状突前缘的间距>3mm。

　　(2)寰椎侧块向两侧移位的总和>7mm。

　　脊髓损伤的水平是指保留有完整感觉、运动功能的脊髓的最末一节。完全性损伤指包括最低骶节在内的感觉、运动功能消失。应检查肛门皮肤黏膜交界区的轻触觉和痛觉并指诊肛门括约肌的随意收缩功能。不完全损伤指损伤水平以下有部分感觉、运动功能保留，包括最低骶节。